Форма 3
для осіб, які призвані на військову службу під час мобілізації відповідно до Указу Президента України від 24 лютого 2022 р.  № 65 «Про загальну мобілізацію» (Підстава 3).

Інформація щодо відсутності перерви в роботі за фахом понад три роки 

Прізвище, ім’я, по батькові  __________________________________________
Сертифікат (серія, №)           АТ___________________ Дата видачі__________
Професія 			  __________________________________________
Категорія 			   __________________________________________
Спеціалізація			   __________________________________________

Підстава подання звернення* __________________________________________

Дата мобілізації /цифрами/  __.__.____        Дата демобілізації (звільнення) /цифрами/ __.__.____
(Дата призову на військову                             
службу під час мобілізації)                              

До повідомлення додаються копії документів в форматі pdf, засвідчені виконавцем.

Документ**, що підтверджує призов на військову службу під час мобілізації відповідно до Указу Президента України від 24 лютого 2022 р. № 65 «Про загальну мобілізацію» 
– достатньо надати один документ з переліку:

1.	Військовий квиток, де має бути запис про те, що особа є мобілізованою у порядку чинної загальної мобілізації.
2.	Довідка про призов військовозобов'язаного на військову службу по мобілізації, видана військовим комісаріатом або військовою частиною. 
3.	Витяг з наказу або довідка про зарахування до списків військової частини по мобілізації, які видаються військовою частиною.

Примітки:
*Вказується підстава подання звернення: призов на військову службу під час мобілізації відповідно до Указу Президента України від 24 лютого 2022 р. № 65
**Міністерство та/або саморегулівна оганізація має право вимагати від виконавця подання інщих уточнюючих документів.

ЗАЯВА про достовірність. 
Несу відповідальність за достовірність наданої інформації та відповідність копій поданих документів оригіналам таких документів. Копії документів, які додаються, засвідчую особистим підписом. 

«___».___.20__ р.                                ________________                  ___________________________
дата заповнення                                             підпис                                        прізвище та ініціали

.